Excimer v
La palabra Excimer es una palabra del idioma inglés, creada por Stevens y Hutton en 1960 y que precede de "excited dimer" y que significa un dimero excitado. Estos dimeros excitados son una combinación de dos átomos, un átomo de halógeno y un átomo de gas inerte unidos en un estado excitado. Estas moléculas son altamente inestables y la descomposición de estas moléculas se acompaña de la emisión de un fotón de alta energía de luz ultravioleta. El láser de fluoruro de argón es el sistema específico creado de la mezcla del gas noble argón y el halógeno fluorinado.
¿Qué tipo de radiación produce?
A partir de una cámara especial en la que se colocan el argón y el halógeno fluorinado, se hace pasar una descarga de alto voltaje y se obtiene el medio láser activo que emite fotones ultravioleta. Dentro de estos compuestos sólo el Fluoruro y el Cloruro de Xenón tienen aplicaciones médicas. La radiación ultravioleta se emite en pulsos individuales de fotones, que duran de 10 a 50 nanosegundos (fracciones muy muy pequeñas de tiempo). Este rayo láser obtenido es invisible al ojo humano, es coherente es decir, tiene una misma longitud de onda: 193 nanómetros.
¿Qué efecto tiene sobre la córnea?
La córnea es una pequeña membrana transparente que esta localizada en la porción anterior del globo ocular. Es como un pequeño lente de contacto, que se encuentra sobre el color del ojo, que es el iris. Es como el vidrio de un reloj. Permite el paso de los rayos luminosos hacia el interior del globo ocular.
La córnea consta de 5 capas que son 1. Epitelio 2. Membrana de Bowman 3. Estroma 4. Membrana de Descemet y 5. Endotelio corneal. La capa más superficial es el epitelio y la más profunda el endotelio. En el caso del láser excimer de fluoruro de argón, el fotón individual tiene una energia de 6.4 volts electrones. Esta energía excede la energía de unión que mantiene unidos los átomos de carbón en las macromoléculas biológicas. La energía de unión de carbón-carbón es sólo de 3 volts electrones. Por esto, si los fotones del fluoruro de argón son absorbidos en una macromolécula, las uniones de los carbones se rompen y se lanzan pequeños fragmentos volátiles de la superficie corneal a velocidades arriba de 2,000 m/seg; en un proceso denominado foto-ablación. Esto explica que donde se aplica la emisión láser, desaparece el tejido corneal. Este láser Excimer es de tercera generación, cuenta con el sistema Planoscan que consiste en la aplicación de la emisión láser por medio de un punto flotante en forma aleatoria sobre toda la zona a tratar, bajo control computarizado para suavizar la fotoablación y minimizar los desniveles entre las diferentes zonas tratadas. Cuenta también con un sistema de seguimiento que se denomina Eye Tracker. Este sistema esta guiado por lámparas de rayos infrarrojos y monitorea con video la posición de la córnea. Su misión es mantener un adecuado centrado de la ablación.
¿Cuales son sus aplicaciones, para que sirve?
Este nuevo tipo de láser esta diseñado para operar la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía.
¿En qué consiste la miopía?
La miopía es un defecto del sistema óptico del ojo humano y esta caracterizada por poder óptico excesivo, ya sea por demasiado poder en la curvatura de la córnea o por un eje anteroposterior mayor que el normal del globo ocular. Produce visión borrosa de lejos. Se compensa el defecto con lentes negativos o de "disminución". Es importante mencionar que el ojo miope sufre cambios retinocoroideos en la macula, que es el centro de la retina y en el ecuador y en la periferia del fondo ocular, especialmente en miopías altas. La cirugía se lleva a cabo sobre la córnea. Las estructuras intraoculares siguen teniendo características miópicas.
¿En qué consiste el astlgmatlsmo?
El astigmatismo consiste en que la córnea, en lugar de ser un segmento de esfera, como un balón de football soccer, toma la forma ovalada, asemejandose a un balón de football americano, en el que en un sentido (horizontal), tiene un determinado radio de curvatura y en el otro sentido (vertical) tiene otro distinto. La diferencia entre ambos, hace el astigmatismo.
¿En que consiste la hipermetropía?
La hipermetropía es un defecto del sistema óptico del ojo humano y se caracteriza por un poder óptico insuficiente, ya sea por una curvatura corneal plana o por un eje anteroposterior del globo ocular demasiado corto. Produce visión borrosa cercana. Se compensa el defecto con lentes positivos o de 'magnificación'.
¿Cómo se logra el efecto?
El efecto se logra al modificar la curvatura de la cúpula corneal en la miopía, al hacer un corte horizontal en 5 zonas ópticas centrales, unidas en forma progresiva una con otra, obteniéndose un aplanamiento de la porción central de la cúpula corneal, con lo que en forma proporcional al tejido removido, se obtendrá una disminución importante de la miopía. En el astigmatismo, el tratamiento se realiza sobre el meridiano más curvo, produciendo un aplanamiento de este meridiano, asemejándose al otro meridiano, lo que hace que esa córnea tienda a la forma esférica, disminuyendo el astigmatismo. Cuando se trata de miopía más astigmatismo, el área tratada tendrá forma elíptica, para aplanar la córnea en el centro y hacia la periferia en el eje del meridiano mas curvo para aplanarlo y disminuir el astigmatismo y la miopía, simultáneamente.
En la hipermetropía se logra el efecto dejando libre la zona óptica central y tratando una zona en anillo por fuera de esa zona central. La curvatura de esa zona central aumenta, se vuelve mas curva, aumenta el poder de la córnea en el centro y disminuye la hipermetropía.
En el astigmatismo hipermetrópico se deja libre el centro óptico y se talla en forma de riñón para aumentar la curvatura del meridiano mas plano. En el astigmatismo mixto se emplea en la actualidad la técnica bitorica, en la que se divide el tratamiento en la misma sesión en 2 etapas:
en la primera se maneja la porción de astigmatismo hipermetrópico simple y en la segunda el astigmatismo residual compensando el factor positivo que se generara con el tallado de esta última fase.
Hay 2 tipos de cirugía. ¿en que conslste cada una?
El primer tipo de cirugía es la Queratectomía Fotorefractiva (QFR).
En esta operación se remueve el epitelio de la córnea y se trata la zona central o paracentral, de acuerdo al caso, dura de 40 a 60 segundos la operación, al final se coloca un lente de contacto terapéutico que se deja de 5 a 7 días, para promover la cicatrización superficial. La recuperación visual inicial es de unos 7 a 10 días y el total del efecto de la cirugía se obtiene alrededor del 3er. mes después de la cirugía.
El segundo tipo de cirugía es el LASIK, o sea, la Queratomileusis in Situ con láser Excimer. En esta técnica se realiza un corte horizontal sobre la córnea para obtener un colgajo corneal, por medio de un instrumento que se denomina microqueratomo. Se levanta el colgajo, se talla el lecho con el láser Excimer, de acuerdo a lo mencionado, se repone el colgajo de bisagra superior en su lugar y se da por terminada la cirugía. Se coloca un protector plástico con pequeños orificios en cada ojo para evitar tallar los ojos y evitar algún impacto en los ojos recién operados.
¿Que molestias se tendrán durante la cirugía?
En la Queratectomia fotorefractiva habrá ardor al aplicar las gotas de anestesia. Se sentirá después tracción sobre los parpados, al colocar el separador de parpados.
Después se obscurecerá la visión y habrá sensación de presión sobre el ojo, que durará unos segundos. Aquí conviene no apretar los ojos ni tratar de moverlos. Requiero que el paciente siga viendo directamente hacia arriba. Ahora vendrá el entrenamiento, al escuchar el ruido que produce el láser con cada aplicación. Hay que fijar el ojo en el punto rojo y no moverlo. Viene la aplicación del láser. Esto se hará en 4 ó 5 etapas. Al concluir cada etapa Ie iré informando. Al finalizar con la última etapa haré un lavado y colocaré un lente de contacto, retiraré el separador de párpados. Pudiera experimentar en este momento un poco de ardor. Se hace el mismo procedimiento en el otro ojo y se dá por terminada la operación. Moveré la camilla eléctrica y se levantará hasta que la enfermera se lo indique.
En el LASIK habrá ardor con la aplicación de anestésico, sensación de tracción de los parpados con el separador. Al colocar el anillo y hacer presión sobre el ojo, se apagará la luz. Esto durará unos segundos. Requiero que vea fijamente a la luz del microscopio y que no trate de cerrar los ojos. Escuchará el ruido del motor del microqueratomo.
Pudiera haber un poco de ardor y dolor. Retiraré el micro-queratomo, el anillo y el separador. Le colocaremos unos parches por unos minutos, mientras pasa a la sala del láser. En este momento no se debe tocar los ojos. Ya en la sala del láser, la enfermera lo colocará en la camilla eléctrica. Colocaré nuevamente el separador de párpados y le diré hacia donde debe Usted ver. Aquí sentirá cierta tracción sobre los párpados, aunque menor que antes. Levantaré el colgajo corneal, requiero que vea fijamente al punto rojo. Al principio lo verá un poco difuso, después lo verá como a través de un Kaleidoscopio. Siga viendo directamente al punto rojo. Verá dos puntos verdes. Necesito que fije su ojo en el punto rojo, pudiera tener aquí un poco de ardor. Ahora se aplica el láser en 4 ó 5 etapas. Le indicaré cuándo inicia la siguiente. Oirá el ruido del aparato, como pequeño martilleo sobre su córnea con diferente frecuencia. No habrá molestia. Al concluir con el láser, haré un lavado con solución salina. No habrá molestia. Ahora colocaré el colgajo corneal en su lugar. Plancharé el colgajo con una pequeña esponja húmeda. Esperaré de 2 a 3 minutos a que se deseque la superflcie ocular para que se adhiera el colgajo. Pudiera experimentar un poco de ardor. Retiraré suavemente el separador y le diré para donde tiene que dirigir los ojos. Evite tocar sus ojos. La enfermera lo llevaá al reposet y aquí le quitara las gasas que cubre sus ojos, los dejará abiertos y colocara unos protectores de plástico. Yo retiraré estos protectores al día siguiente. No aplique gotas mientras tenga los protectores de plástico. No toque sus ojos. Pudiera tener sensación leve de arena o basura que será pasajera.
¿Qué molestias se tienen después de la operación?
En general las molestias son un poco mayores en QFR. Estas son: ardor, dolor, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, lagrimeo, ojo rojo, que irán disminuyendo al aplicar las gotas en los ojos.
Como se mencionó, en LASIK son menores molestias y no se aplicarán gotas en los ojos hasta el siguiente día en que le retiraré los protectores de plástico.
¿Cuales son los riesgos de la operación?
• Hipocorrección: obtener un efecto menor del planeado.
• Hipercorrección: obtener un efecto mayor del planeado.
• Infección: cualquier procedimiento quirúrgico puede desarrollar una infección, desde leve hasta devastadora.
• Deslumbramiento: cuando el diámetro de la pupila en penumbra o en la obscuridad rebasa la zona tratada.
• Cicatrización anormal: con irregularidades de la superificie corneal y tendencia a la erosión recurrente.
• Cicatrización retardada: cuando toma un tiempo mas largo la Cicatrización de la superficie ocular, produciendo cierta opacidad por debajo del epitelio corneal.
• Cicatrización hipertrófica: El epitelio corneal en el proceso de Cicatrización forma mayor número de capas y se forma colágena anormal, opaca, al tomar un camino metabóllco alterno. Esta opacidad en la zona tratada puede ser de densidad leve, moderada o severa.
En caso de presentarse moderada o severa, se tratara con medicamentos, si no hay respuesta esperada, se removerá mecánicamente, si no desaparece completamente, se puede hacer un retoque con el láser Exclmer y si fuera muy densa y bajara la visión por su localización, sin respuesta a los manejos previos, requerirá eventualmente un transplante de córnea para reemplazar la zona opaca y dañada por una normal y transparente. La posibilidad de tal complicación es sumamente baja.
• Astigmatismo irregular: debido a una Cicatrización asimétrica, pudiera obtenerse una cúpula corneal irregular que requeriría, de acuerdo a sus características, su manejo como retoque o remoción del epitelio corneal.
• En caso de colgajo corneal, puede suceder:
- Astigmatismo inducido por el colgajo corneal.
- Aparición de epitelio corneal en la interfase.
- Aparición de cuerpos extraños en la interfase.
- Daño del colgajo comeal; reblandecimiento o necrosis.
- Dislocación y/o pérdida del colgajo corneal.
- lnfección del colgajo corneal.
- Oclusión vascular, hemorragia macular, perforación ocular o neuropatía óptica isquémica. La posibilidad de presentación de estas complicaciones es sumamente baja.
Efectos de los medicamentos que será necesario emplear.
Cuando se usan corticoides tópicos en solución oftálmica, durante tiempo prolongado, favorecen la aparición de glaucoma, -como dice la etiqueta- y la aparición de cataratas. Con frecuencia se valorará la transparencia del cristalino y se tomara la presión intraocular.
¿Que cuidados debo tener después de la operación?
Se recomienda evitar impactos sobre la cabeza y evitar tocarse los ojos. La aplicación de gotas será de acuerdo a cada caso y según instrucciones.
Se aconseja una alimentación muy sana evitando grasa animal, condimentos e irritantes. Conviene escasa actividad visual y de acuerdo a tolerancia, se irá incrementando. El lapso de incapacidad laboral se determinará en cada caso.
Con esta cirugía se ofrece disminuir la dependencia al uso de anteojos o de lentes de contacto. De acuerdo al monto del defecto, ya sea miopía, hipermetropía o astigmatismo o la combinación de éstos, quedarán pequeños defectos residuales, que de acuerdo a requerimientos visuales, ameritarán el uso de anteojos, especialmente para fijar los ojos durante periodos prolongados: manejo, televisión, lectura, computadora, etc.
La visión después de la cirugía será borrosa y poco a poco en forma lenta ira mejorando hasta estabilizarse el sistema óptico y obtener el efecto total de la operación alrededor del tercer mes.
Después de la cirugía se realizarán valoraciones periódicas, con la frecuencia específica para cada caso y se clasificará el tipo de cicatrización individual.
Seguramente al concluir la lectura de este folleto, tendrá dudas. Anótelas y hágamelas saber. Con gusto las contestaré.
Gracias por su interés y paciencia al leer esta información.
